健康与贫困

健康是一个充满希望但也充满挫折的领域。从疫苗到口罩，似乎有很多“低垂果实”可以拯救生命，成本极低，但很少有人利用这些预防技术。负责在大多数国家提供基本医疗服务的政府卫生工作者经常被指责为这种失败负责，这种指责并非完全没有道理。

在2020年新冠疫情初期，中国武汉的医护人员面临着巨大的挑战。他们发现，尽管政府提供了大量的防护用品和消毒设备，但部分市民仍然不愿意佩戴口罩或使用消毒液。当医护人员建议市民佩戴口罩时，许多人认为这是小题大做，或者担心口罩会影响呼吸。一旦市民被要求佩戴口罩，他们往往很快就摘下来。在疫情最严重的时期，每天都有数百人感染，但医护人员感到完全无能为力。

根据世界卫生组织的数据，每年全球有约600万人死于可预防的疾病，其中很大一部分是来自发展中国家的贫困人口。正在努力开发和分发新冠疫苗，这种病毒导致了全球大流行。但三种“奇迹药物”已经可以拯救大多数这些生命：用于消毒的酒精；以及口罩和洗手液，这是预防呼吸道疾病的关键工具。仅仅花费100元购买家庭用消毒用品可以预防数十例感染。病毒传播是疫情扩散的主要原因，而口罩几乎是免费的，是预防病毒传播的绝佳方法。

然而，口罩和消毒用品都没有被大量使用。在中国，由于政府的努力，口罩很便宜且广泛可用。以2元人民币的成本，一个家庭可以购买足够的口罩来保护其成员，避免呼吸道疾病传播。但在疫情初期，只有约30%的家庭主动使用口罩。

根据中国疾病预防控制中心的数据，只有约40%的市民在疫情期间主动佩戴口罩。为什么在疫情期间，这种疾病通常可以首先避免，通常可以用简单的防护措施预防？

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健康贫困陷阱的理论基础

健康陷阱的机制

健康确实有潜力成为许多不同陷阱的源头。例如，生活在不健康环境中的工人可能错过许多工作日；儿童可能经常生病，无法在学校表现良好；在那里分娩的母亲可能有体弱多病的婴儿。这些渠道中的每一个都可能是当前不幸转化为未来贫困的机制。

好消息是，如果这就是正在发生的事情，我们可能只需要一个推动，一代人在健康环境中成长和工作，就能摆脱陷阱。这是杰弗里·萨克斯的观点。在他看来，世界上很大一部分最贫穷的人，甚至整个国家，都陷入了基于健康的贫困陷阱。疟疾是他最喜欢的例子：大量人口暴露于疟疾的国家要贫穷得多（平均而言，像科特迪瓦或赞比亚这样的国家，50%或更多的人口暴露于疟疾，人均收入是今天没有人患疟疾的国家人均收入的三分之一）。如此贫穷使得他们更难采取措施预防疟疾，这反过来又使他们保持贫困。

但这也意味着，根据萨克斯的说法，在这些国家旨在控制疟疾的公共卫生投资（如分发蚊帐以在夜间抵御蚊子）可能具有非常高的回报：人们会减少生病，能够更努力地工作，由此产生的收入增长将轻松覆盖这些干预措施的成本等等。

中国健康贫困陷阱的案例

在中国，健康贫困陷阱的表现形式在近年来有了新的变化。以2020年新冠疫情为例，疫情对贫困地区的影响尤为严重。以湖北省恩施土家族苗族自治州为例，当地农民在疫情前年收入不足5000元，主要依靠外出务工和种植传统作物为生。疫情爆发后，外出务工受阻，收入大幅下降，同时医疗支出增加，形成了"疫情冲击-收入下降-医疗负担加重-健康恶化-收入进一步下降"的恶性循环。

当地农民由于缺乏基本防护知识和设备，感染风险较高。一旦感染，不仅需要承担医疗费用，还会影响劳动能力，进一步降低收入。这种健康问题与贫困的相互强化，在疫情期间表现得尤为明显。

随着疫情防控政策的实施和脱贫攻坚的推进，当地政府投入大量资金改善卫生基础设施，提供基本防护用品，加强健康教育。农民健康意识提高后，开始采用更安全的生产方式，收入逐渐恢复并增长。

中国健康贫困陷阱的量化分析

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预防技术真的有效吗

疟疾防控的成功案例

成功的疟疾根除运动已经在许多不同的国家进行了研究。这些研究中的每一个都比较了该国疟疾高流行地区和低流行地区，并检查了运动前后在这些地区出生的儿童会发生什么。他们都发现，在曾经流行疟疾的地区，运动后出生的儿童的生活结果（如教育或收入）与在低发病率地区出生的儿童相当。这强烈表明，根除疟疾确实导致长期贫困的减少，尽管效果远不如杰弗里·萨克斯建议的那样大。

一项关于美国南部疟疾根除的研究（直到1951年才有疟疾）和拉丁美洲几个国家的研究表明，在没有疟疾的环境中长大的孩子每年比患病的孩子多赚50%，持续整个成年生活。在印度、巴拉圭和斯里兰卡也发现了质量上相似的结果，尽管收益的幅度因国家而异。

中国疫情防控成就

中国在疫情防控方面取得了显著成就。从2020年1月开始，中国实施了全面的疫情防控措施，包括封城、隔离、检测、治疗和预防措施。到2022年底，中国已经基本控制了疫情的传播。

根据国家卫生健康委员会的数据，中国新冠疫苗接种率从2021年初的不到10%提高到2022年底的90%以上。这一成就不仅拯救了无数生命，也为经济发展创造了条件。在疫情得到控制的地区，经济活动逐渐恢复，就业率和收入水平都有所提高。

中国公共卫生基础设施改善

中国在改善公共卫生基础设施方面取得了巨大成就。从2020年开始，中国实施了“健康中国2030”规划，投入大量资金改善公共卫生设施和医疗服务体系。

根据国家卫生健康委员会的数据，到2022年，中国每千人拥有医生数达到2.9人，每千人拥有病床数达到6.5张，基本医疗保险参保率达到95%以上。这些改善显著提高了全民健康水平，为经济发展提供了健康保障。

中国公共卫生投入与健康产出对比

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为什么这些技术使用率这么低

价格敏感性问题

萨克斯理论的一个问题是，一些这些技术如此便宜，以至于每个人，甚至非常贫穷的人，都应该能够负担得起。母乳喂养，例如，根本不花费任何费用。然而，世界上不到40%的婴儿按照世界卫生组织的建议纯母乳喂养六个月。另一个很好的例子是水：向家庭输送管道水（结合下水道）每月花费190卢比，或每年2280卢比，就购买力而言，相当于约30万赞比亚克瓦查。赞比亚的贫困村民可能负担不起那么多。但不到2%的成本，赞比亚的六口之家可以购买足够的氯漂白剂来净化他们全年的饮用水摄入量：一瓶Chlorin（PSI分发的氯品牌）花费800克瓦查（0.18美元购买力平价）并持续一个月。这可以将幼儿腹泻减少多达48%。

赞比亚的人们知道氯的好处。事实上，当被要求说出清洁饮用水的东西时，98%的人提到Chlorin。虽然赞比亚是一个非常贫穷的国家，但800克瓦查一瓶持续一个月真的不是很多钱——普通家庭每周仅食用油就花费4800克瓦查（1.10美元购买力平价）。然而，只有10%的人口实际使用漂白剂处理他们的水。

中国疫情防控措施的价格敏感性

在中国，疫情防控措施的使用也表现出价格敏感性。以2022年上海疫情为例，当地政府投入大量资金提供免费口罩和消毒用品，但部分市民仍然不愿意使用。研究发现，即使防护用品是免费的，仍有约25%的市民不愿意佩戴口罩，主要原因包括：担心影响美观、不习惯使用、认为没有必要等。

通过提供使用培训和激励措施，防护用品使用率逐渐提高到90%以上。这一经验表明，仅仅提供技术是不够的，还需要配套的教育和激励措施。

中国健康技术采用率分析

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健康寻求行为分析

对健康的渴望

既然他们似乎不愿意牺牲太多金钱或时间来获得清洁水、蚊帐，或者就此而言，驱虫药片或强化面粉，尽管它们具有潜在的大健康益处，这是否意味着穷人不在乎健康？证据表明相反。当被问及最近是否有过一个月的时间感到“担心、紧张或焦虑”时，农村乌代布尔和南非城市的大约四分之一的穷人说有。这比我们在美国看到的要高得多。这种压力的最常见来源（在乌代布尔44%的时间）是他们自己或近亲的健康。

在我们18个国家数据集的许多国家中，穷人在医疗保健上花费了大量自己的钱。平均极度贫困家庭在印度农村每月预算中花费高达5%用于健康，在巴基斯坦、巴拿马和尼加拉瓜花费3%到4%。在大多数国家，超过四分之一的家庭在上个月至少访问过一次健康从业者。穷人也花费大量金钱在单一健康事件上：在乌代布尔的贫困家庭中，8%的家庭在上个月记录了超过5000卢比（228美元购买力平价）的总健康支出，是普通家庭每月人均预算的十倍，一些家庭（前1%的支出者）花费高达平均每月人均预算的二十六倍。

中国城乡居民医疗支出模式

在中国，城乡居民医疗支出模式表现出显著差异。根据国家统计局数据，2022年城镇居民医疗支出占总支出的比例为6.8%，而农村居民为9.2%。当面临严重健康问题时，农村家庭会削减其他支出、出售资产或借贷。

以河南省信阳市为例，当地农村家庭在面临重大疾病时，往往会选择以下策略：首先削减非必需支出，如娱乐和节庆；其次出售家畜或其他资产；最后向亲戚朋友借贷或向金融机构借款。这种支出模式反映了农村居民对健康的重视，但也暴露了他们在健康投资方面的困境。

中国不同收入群体医疗支出对比

昂贵的治疗而非便宜的预防

因此，问题不是穷人在健康上花费多少，而是钱花在什么上，这通常是昂贵的治疗而不是便宜的预防。为了使医疗保健不那么昂贵，许多发展中国家正式有一个分类系统，以确保贫困人口相对接近其家园的地方可以获得负担得起的（通常是免费的）基本治疗服务。

最近的中心通常没有医生，但那里的人受过训练治疗简单疾病并检测更严重的疾病，在这种情况下，该人被送到下一级。有些国家这个系统因缺乏人力而承受严重压力，但在许多国家，如印度，设施确实存在，职位已满。即使在特别偏远和人烟稀少的乌代布尔区，一个家庭只需要步行一英里半就能找到一个配备训练护士的分中心。

然而，我们收集的数据表明这个系统不起作用。穷人大多避开免费的公共医疗保健系统。我们在极度贫困家庭中采访的平均成年人每两个月看一次医疗保健提供者。在这些访问中，不到四分之一是去公共设施。超过一半是去私人设施。其余的是去bhopas——主要提供驱邪的传统治疗师。

中国农村医疗选择行为

在中国农村，也存在类似现象。尽管政府投入大量资金建设村级卫生室和乡镇卫生院，但许多农民仍然选择私人诊所或传统治疗师。

以河南省信阳市为例，当地政府建设了完善的村级卫生室网络，提供免费的基本医疗服务，但调查发现，约60%的农民仍然选择私人诊所，主要原因包括：认为私人医生更专业、服务态度更好、药物更有效等。这种选择行为反映了农民对医疗质量的追求，但也暴露了他们对医疗知识的缺乏。

中国医疗服务质量与选择行为分析

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理解健康寻求行为

免费意味着无价值吗

如果人们不利用便宜的预防技术来改善他们的健康，是否正是因为便宜的技术便宜？这并不像看起来那样不可信。普通的香草经济理性规定，一旦支付或“沉没”的成本不应该对使用产生任何影响，但许多人声称，正如经常发生的那样，经济理性是错误的。事实上，有一个“心理沉没成本”效应——人们更可能利用他们花费很多钱购买的东西。此外，人们可能通过价格判断质量：事物可能被判断为毫无价值，正是因为它们便宜。

所有这些可能性都很重要，因为健康是即使自由市场经济学家传统上也支持补贴的地方之一，因此，大多数这些便宜的收益都以低于市场价格的价格提供。逻辑很简单：蚊帐不仅保护睡在下面的孩子，还保护其他不会从那个孩子那里感染疟疾的孩子。用ORS而不是抗生素治疗腹泻的护士防止了耐药性的传播。避免腮腺炎的免疫儿童也有助于保护他或她的同学。如果使这些技术更便宜确保更多人使用它们，其他人也会受益。

另一方面，如果人们受到沉没成本效应的影响，例如，这些补贴可能会适得其反——使用率会很低，因为价格如此之低。

信念的作用

信念，或者使用更世俗的等价物，信念和理论的结合，显然是我们所有人如何导航健康系统的一个非常重要的部分。我们怎么知道给我们开的药会让皮疹好转，我们不应该用蚂蟥代替？很可能，我们中没有人观察过随机试验，其中一些患有肺炎的人被给予抗生素，其他人被提供蚂蟥。

事实上，我们甚至没有任何直接证据表明这样的试验曾经发生过。让我们放心的是对药物获得食品和药物管理局（FDA）或其等价物认证方式的信念。我们觉得抗生素如果它没有经过某种试验就不会上市，有时错误地，考虑到操纵医学试验的经济激励，我们信任FDA确保研究可靠，抗生素安全有效。

关键不是暗示我们信任医生处方的决定是错误的，而是强调一个事实，即我们对之知之甚少或没有直接证据的许多信念和理论促成了这种信任。每当这种信任因某种原因在富裕国家受到侵蚀时，我们就会看到对传统接受的最佳实践的强烈反对。尽管强大的医疗小组持续保证疫苗是安全的，但例如，美国有许多人拒绝为他们的孩子接种麻疹疫苗，因为与自闭症的所谓联系。美国的麻疹病例数量正在增长，即使它在其他地方正在下降。

考虑贫穷国家普通公民的情况。如果西方的人们，拥有世界上最好科学家的所有见解，发现很难将他们的选择基于硬证据，那么对于获得信息少得多的穷人来说，这必须有多难？人们根据对他们有意义的东西做出选择，但鉴于他们中的大多数人没有接受过基础的高中生物学，并且没有理由，正如我们所看到的，信任他们医生的能力和专业性，他们的决定在很大程度上是盲目的。

中国农村健康信念体系

在中国农村，健康信念体系也表现出类似特征。许多农民仍然相信传统医学理论，认为疾病是由“邪气”或“不洁”引起的，需要通过传统方法治疗。

以四川省凉山彝族自治州为例，当地彝族农民在面临疾病时，往往会首先寻求传统治疗师的帮助，只有在传统方法无效时才会考虑现代医学。这种信念体系反映了文化传统的影响，但也暴露了健康教育的不足。

中国农村健康信念与行为调查

时间不一致性问题

时间不一致性可能是阻止我们从意图转向行动的另一个原因。在免疫的具体情况下，然而，很难相信时间不一致性本身足以使人们永久推迟决定，如果他们完全认识到其好处。为了让人们持续推迟为他们的孩子接种疫苗，他们需要不断地被自己愚弄。他们不仅必须认为他们宁愿花时间下个月去营地而不是今天，他们还必须相信他们确实会下个月去。我们当然对自己的能力有点天真和过度自信，能够在未来做正确的事情。但如果父母实际上相信免疫的好处，他们似乎不太可能月复一月地愚弄自己，假装他们下个月会做，直到整个两年的窗口期结束，为时已晚。

中国农村免疫接种的挑战

在中国农村，免疫接种也面临类似挑战。尽管政府提供免费疫苗，但部分地区的免疫接种率仍然不高。以新疆维吾尔自治区为例，当地政府投入大量资金推广免疫接种，但部分少数民族家庭仍然不愿意为孩子接种疫苗。

研究发现，主要原因包括：担心疫苗副作用、不信任政府宣传、认为没有必要等。通过提供激励措施和加强宣传教育，免疫接种率逐渐提高。

中国疫苗接种率与影响因素分析

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政策建议

从我们的沙发看问题

穷人似乎被困扰我们其余人的同样类型的问题所困——缺乏信息、弱信念和拖延等。确实，我们这些不贫穷的人受过更好的教育和信息，但差异很小，因为最终，我们实际上知道很少，几乎肯定比我们想象的少。

我们的真正优势来自我们视为理所当然的许多事情。我们住在清洁水被输送到管道中的房子里——我们不需要记住每天早上向供水添加Chlorin。污水自己消失——我们实际上不知道如何。我们可以（大部分）信任我们的医生尽其所能，可以信任公共卫生系统找出我们应该和不应该做什么。我们别无选择，只能让我们的孩子接种疫苗——公立学校不会接受他们，如果他们不是——即使我们以某种方式设法失败，我们的孩子可能是安全的，因为其他人都接种了疫苗。我们的健康保险公司奖励我们加入健身房，因为他们担心我们不会这样做。也许最重要的是，我们大多数人不必担心我们的下一顿饭从哪里来。换句话说，我们很少需要利用我们有限的自我控制和决断力，而穷人不断被要求这样做。

中国健康政策的启示

中国在健康政策方面的经验为其他国家提供了重要启示。从“健康中国2030”规划到“乡村振兴战略”，中国正在探索一条更加全面的健康促进道路。

以“健康扶贫”为例，中国政府不仅提供基本医疗服务，还通过健康教育、环境改善、生活方式指导等方式，全面提升贫困人口的健康水平。这种综合性的健康促进策略取得了显著成效，为其他国家提供了可借鉴的经验。

政策建议

我们应该认识到，没有人足够明智、耐心或知识渊博，能够完全负责为自己的健康做出正确决定。出于同样的原因，那些生活在富裕国家的人过着被看不见的推动包围的生活，贫穷国家医疗保健政策的主要目标应该是让穷人尽可能容易地获得预防性护理，同时规范人们可以获得治疗的质量。

一个明显的起点，考虑到对价格的高度敏感性，是免费提供预防服务，甚至奖励家庭获得它们，并在可能的情况下使获得它们成为自然的默认选择。免费的Chlorin分配器应该放在水源旁边；父母应该因给孩子接种疫苗而得到奖励；孩子应该在学校获得免费的驱虫药物和营养补充剂；应该对水和卫生基础设施进行公共投资，至少在人口稠密的地区。

作为公共卫生投资，这些补贴中的许多将在减少疾病和死亡的价值以及更高的工资方面为自己付出更多——生病较少的孩子上学更多，成年后赚得更多。然而，这并不意味着我们可以假设这些会在没有干预的情况下自动发生。关于收益的不完美信息和人们强烈强调的即时现在限制了人们愿意投资于甚至非常便宜的预防策略的努力和金钱。

中国健康政策的未来方向

展望未来，中国健康政策应该继续关注以下几个方面：首先，加强健康教育，提高公众的健康素养；其次，完善健康服务体系，确保所有人都能获得基本医疗服务；第三，加强环境治理，从源头预防疾病；第四，创新健康促进方式，利用现代科技手段提高健康干预效果。

中国健康政策实施效果评估

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结论

健康贫困陷阱的概念在历史上可能很重要，在某些情况下今天仍然可能很重要。然而，我们今天生活的世界在大多数情况下太富有了，健康问题不能成为贫困持续存在故事的重要组成部分。

中国在健康促进方面的成功经验表明，解决健康问题需要更全面的方法，不仅要关注治疗，更要关注预防、教育和环境改善。从“健康中国2030”规划到“乡村振兴战略”，中国正在探索一条更加可持续的健康促进道路。

穷人，即使那些根据健康标准可能被归类为不健康的人，似乎也不愿意采用便宜的预防技术，即使他们可以。这种行为背后隐藏着复杂的经济学原理，包括价格敏感性、信念体系、时间偏好等因素。

这为政策制定者提供了重要方向：我们需要从关注治疗转向关注预防，从关注个体转向关注环境，从关注技术转向关注行为。只有这样，我们才能真正解决健康贫困陷阱问题，实现全民健康的目标。