认知行为疗法

认知行为疗法将认知过程与行为改变相结合，形成了系统性的短程治疗体系。该疗法拥有丰富的实证研究支持，在心理治疗领域占主导地位。

认知行为疗法包含三个重要分支：艾利斯的理性情绪行为疗法、贝克的认知疗法，以及迈肯鲍姆的认知行为修正。三种方法技术各异，但都遵循相同的基本治疗原则和理论假设。

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基本特征与治疗模式

认知行为疗法具有六个共同特征：建立合作伙伴关系而非权威关系；心理困扰源于认知过程紊乱；通过认知改变产生情感和行为变化；时限性的当下中心治疗；治疗师积极指导；教育性模式关注结构化目标。治疗过程强调结构化心理教育，重视家庭作业，要求来访者承担积极责任。治疗师运用多种认知和行为策略，与来访者建立治疗联盟促进改变。

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认知重构机制

认知行为疗法基于一个重要假设：重新组织内在对话，将相应地重新组织行为模式。传统行为技术如操作条件反射、模仿学习和行为演练，都可应用到思维过程和内在对话中。

古语云：“相由心生”，恰好说明认知与行为的密切关系。内心想法直接影响外在表现。

教育性治疗模式

认知行为疗法本质上是教育过程。治疗师像老师一样与来访者协作，教授理性思考策略，来访者在日常生活中练习新技能。这种教育模式的重要优势是赋予来访者自我帮助能力。认知行为疗法致力于教会来访者成为自己的治疗师，通过学习识别和质疑不合理信念的技能，将这些原则应用于当前和未来的问题。

平衡的治疗关系

认知行为疗法不过分强调治疗师与来访者间的温暖关系。虽然治疗师努力无条件接纳所有来访者，但过度温暖可能适得其反，助长对治疗师认可的依赖性。

认知行为治疗师通常开放直接地披露自己的信念和价值观，愿意分享自己的不完美，反驳来访者“治疗师完全没有问题”的不现实观念。这有助于建立平等关系，而非权威形象。

某市某心理治疗师对来访者说：“我也曾因工作压力失眠，这是正常的人类反应。重要的是我们如何应对这些挑战。”

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理性情绪行为疗法的基本原理

理性情绪行为疗法是认知行为疗法的奠基性方法，强调思考、判断、决定、分析和行动的重要性。REBT的基本假设：人们通过持有的刚性和极端信念，对事件和情境的看法，为自己的心理问题和特定症状的产生做出了贡献。认知、情绪和行为之间存在显著的相互作用。

艾利斯将此观点重新表述为：“人们通过对事件所持有的刚性和极端信念来困扰自己。”

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人性观与情绪困扰成因

REBT认为人类具有理性思维和非理性思维的双重潜能。人们既有自我保护、追求幸福、思考表达、爱与交流、成长和自我实现的倾向，也有自我毁灭、逃避思考、拖延、重复错误、迷信、偏执、完美主义、自责以及逃避成长的倾向。

我们从童年时期重要他人那里习得非理性信念，然后在整个人生过程中不断重新创造这些信念。通过自我暗示和自我重复，积极强化自我挫败的信念，然后按照与这些信念一致的方式行事。

某市某程序员小张从小听父母说“你必须在各方面都表现完美才能被人认可”。成年后，他在工作中稍有不如意就会陷入深深自责，认为自己“一无是处”。这种想法不是父母在重复，而是小张自己在内心不断重复这种完美主义信念。

三大基本非理性信念

艾利斯识别出三个基本“必须”（非理性信念），这些信念必然导致自我挫败：

第一个非理性信念：“我必须在各方面表现良好，赢得他人认可，否则我就是无用的。”某市重点中学高三学生小李，每次考试前都会想：“我必须考第一名，否则父母失望，我就是失败者。”

第二个非理性信念：“他人必须体贴、公平、善良地对待我，完全按我希望的方式对待我。否则，他们就应该受到谴责和惩罚。”某市销售经理小王，当同事未按预期方式配合工作时，会暴怒地想：“他们应该更配合我，不配合就是故意针对我！”

第三个非理性信念：“我必须得到想要的东西，绝不能得到不想要的东西。如果得不到，这太可怕了，我无法忍受，生活就毫无意义了。”某市创业者小陈，当投资计划被拒绝时想：“我的项目这么好，投资人应该立刻投资。被拒绝太可怕，我永远不会成功。”

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A-B-C框架核心模式

A-B-C框架是REBT理论和实践的核心，为理解来访者的感受、思维、事件和行为提供了有用工具。A代表激活事件或个人对事件的推断；B代表个人对A的信念；C是个人的情绪和行为后果。A并不直接导致C，而是B在很大程度上创造了C。

以案例说明：大学生小丽收到研究生入学考试落榜通知后感到严重抑郁。不是落榜这件事本身导致抑郁反应，而是小丽对落榜的信念（B点）主要造成了抑郁（C点）。

小丽告诉自己：“我完全应该为落榜负责”，“我是个可悲的失败者，我做的一切都是错的”，“我是个无价值的人”。艾利斯反复强调：“你主要是按照你的想法来感受的。”抑郁和焦虑等困扰情绪反应，是由来访者的自我挫败信念系统引发和延续的。

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质疑非理性信念过程

在A、B、C之后是D（质疑）。本质上，D是运用方法帮助来访者挑战非理性信念。质疑过程有三个组成部分：检测、辩论和区分。

首先，来访者学会检测非理性信念，特别是绝对化的“应该”和“必须”，“糟糕化”以及“自贬”。然后来访者通过学习逻辑地、实证地质疑这些信念来辩论功能失调信念，大力争论说服自己不再相信这些信念。最后，来访者学会区分非理性（自我挫败）信念与理性（自我帮助）信念。

继续用小丽的案例：治疗师会帮助她质疑“我必须考上研究生才有价值”这个信念。质疑问题包括：“有什么证据表明你必须在每件事上都成功？”“如果你的好朋友遇到同样情况，你会如何安慰她？”“没考上研究生真的意味着你在所有方面都失败了吗？”

治疗目标与过程

REBT的主要目标是教会来访者如何将对行为的评价与对自己这个人的评价分开，以及如何尽管有不完美之处也要接受自己。大多数治疗师的总体目标是帮助来访者通过获得更现实、更有效的人生哲学来最小化情绪困扰和自我挫败行为。

治疗师的任务是向来访者展示他们是如何纳入了许多非理性的绝对“应该”、“必须”和“一定”。治疗师质疑来访者的非理性信念，鼓励来访者参与能够抵制其自我挫败信念的活动，并用偏好来替代刚性的“必须”。

某市某企业高管老赵认为“我必须让每个下属都满意，否则我就是失败的领导”。治疗师帮助他认识到这个想法不现实，转变为“我希望团队成员对我的工作满意，但即使有人不满意，这也不意味着我完全失败了”。

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贝克认知疗法的理论基础

贝克的认知疗法通过对抑郁症研究发展起来。贝克观察抑郁症来访者时发现，他们在解释某些生活事件时存在负性偏差，这种偏差导致认知扭曲。认知疗法与REBT和行为疗法有许多相似之处，都是主动、指导性、时限性、当前中心、问题导向、合作性、结构化和实证的。认知疗法将心理问题视为源于错误思维、基于不充分或不正确信息的错误推论，以及无法区分幻想与现实。与REBT一样，认知疗法是以洞察为焦点的疗法，具有强烈的心理教育成分，强调识别和改变不现实的负性思维和不适应信念。

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自动思维与核心信念

认知疗法基于理论基础：人们的感受和行为方式受到如何感知和构建经验的影响。理论假设包括：人们的内在沟通可以通过内省获得；来访者的信念具有高度个人化意义；这些意义可以由来访者自己发现，而不是由治疗师教导或解释。

贝克注意到来访者的自动思维（由特定刺激触发的个人化观念，导致情绪反应）。个体倾向于保持关于自己、世界和未来的核心信念。认知疗法的主要焦点是协助来访者检验和重构核心信念（或核心图式）。通过鼓励来访者收集和权衡支持信念的证据，治疗师帮助来访者在情绪和行为上带来持久改变。

某市某中学教师小张，每当班上有学生成绩不理想时，就会产生自动思维：“这都是我的错，我是个失败的老师。”这种自动思维瞬间出现，似乎合理，但实际上是扭曲的。认知疗法会帮助小张识别这些自动思维，并检验它们的合理性。

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认知扭曲类型

贝克认为，有情绪困难的人倾向于犯特征性的“逻辑错误”，这些错误扭曲了客观现实。以下是一些导致错误假设和误解的系统性推理错误，被称为认知扭曲：

任意推断：在缺乏支持和相关证据的情况下得出结论。包括“灾难化”，即对大多数情况都想到绝对最坏的情境和结果。某市新入职程序员小李，在第一天上班时就确信自己不会被同事或客户喜欢，坚信自己愚弄了教授拿到学位，但现在人们肯定会看穿他。

选择性抽象：基于事件的孤立细节形成结论，其他信息被忽视，整个背景的重要性被忽略。假设重要的事件是那些涉及失败和剥夺的事件。某些心理咨询师可能通过错误和弱点来衡量自己的价值，而不是通过成功来衡量。

过度概括：基于单一事件持有极端信念，并将其不恰当地应用于不同的事件或环境。某市某销售代表小王，在与一个青少年客户合作时遇到困难，得出结论：她在与任何青少年咨询时都不会有效果，甚至认为她在与任何来访者工作时都不会有效果。

放大和缩小：以比实际情况更严重或更轻微的方式看待案例或情况。可能通过假设咨询来访者时的轻微错误很容易为个体创造危机并可能导致心理损害。

个人化：个体将外部事件与自己联系起来的倾向，即使没有做出这种联系的基础。如果一个来访者没有回来进行第二次咨询，可能绝对确信这种缺席是由于初次会面中的糟糕表现造成的。

标签化和错误标签化：基于过去的不完美和错误来刻画一个人的身份，并允许它们定义一个人的真实身份。如果无法满足来访者的所有期望，可能会对自己说：“我完全没有价值，应该立即上交我的专业执照。”

二分思维：将经验分类为非此即彼的极端。通过这样的极化思维，事件被标记为黑白分明。可能不给自己留作为不完美的人和不完美的咨询师的余地，将自己视为要么是完全称职的咨询师（总是与所有来访者成功），要么是完全失败的人（没有任何错误的余地）。

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REBT与认知疗法的差异

虽然REBT和认知疗法都高度组织现实检验，来访者在体验层面上意识到他们错误理解了情况，但这两种方法在治疗方法和风格方面存在重要区别。

REBT通常是高度指导性的、说服性的和对抗性的，关注治疗师的教学角色。治疗师示范理性思维，帮助来访者识别和质疑非理性信念。相比之下，认知疗法通过向来访者提出开放式问题来使用苏格拉底式对话，旨在让来访者反思个人问题并得出自己的结论。

艾利斯和贝克对错误思维的看法也有所不同。艾利斯通过理性质疑过程，努力说服来访者某些信念是非理性和非功能性的。贝克认为来访者的信念更多是不准确而非非理性的，并要求来访者进行行为实验来测试其信念的准确性。

当一位大学生小陈认为“如果我在课堂上发言出错，同学们都会觉得我很愚蠢”时，艾利斯可能会直接挑战这个想法的非理性性，而贝克可能会建议小陈做一个“实验”：在课堂上故意问一个问题，然后观察同学们的实际反应。

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治疗关系的重要性

认知疗法实践与REBT实践的主要区别是对治疗关系的强调。艾利斯主要将治疗师视为教师，不认为与来访者建立温暖的个人关系是必要的。相比之下，贝克强调治疗关系的质量是认知疗法应用的基础。

贝克相信有效的治疗师必须将同理心和敏感性与技术能力结合起来。罗杰斯在其以人为中心方法中描述的核心治疗条件被认知治疗师视为必要的，但不足以产生最佳的治疗效果。

治疗联盟是认知疗法的必要第一步，特别是在咨询难以接触的来访者时。如果没有工作联盟，应用技术将不会有效。治疗师必须能够通过苏格拉底式提问过程来吸引来访者，并具备使用认知和行为策略的知识和技能，旨在引导来访者进行重要的自我发现，从而带来改变。

认知治疗师不断保持活跃，故意与来访者互动，帮助来访者将结论框架为可测试的假设。治疗师在治疗的所有阶段都要吸引来访者的积极参与和合作，包括决定多久见面、治疗应该持续多长时间、探索什么问题以及为每次治疗制定议程。

广泛应用与临床效果

认知疗法最初因治疗抑郁症的效果而获得认可，后来研究范围扩展到多种精神疾病。认知疗法受欢迎的原因是其理论框架的强有力实证支持以及临床研究的丰富成果。

认知疗法已成功用于治疗恐惧症、心身疾病、饮食障碍、愤怒、惊恐障碍和广泛性焦虑障碍；创伤后应激障碍、自杀行为、边缘性人格障碍、自恋性人格障碍和精神分裂症；人格障碍、物质滥用、慢性疼痛、危机干预、夫妻和家庭治疗、儿童虐待者、离婚咨询、技能训练和压力管理。

认知疗法项目适用于所有年龄段和各种来访者群体。在中国的实际应用中，认知疗法被广泛应用于治疗学业焦虑、工作压力、人际关系问题等。某市某高校心理咨询中心就运用认知疗法帮助学生应对考研压力和就业焦虑。

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抑郁症治疗与认知三联症

基于贝克的研究，他挑战了抑郁症源于内向愤怒的观点。相反，他关注抑郁者负性思维的内容和对事件的偏差解释。贝克提出了认知三联症作为触发抑郁症的模式。

在三联症的第一个组成部分中，来访者对自己持有负面看法。他们将挫折归因于个人不足，而不考虑环境解释，确信自己缺乏带来幸福的基本品质。第二个组成部分包括以负面方式解释个人世界的倾向。抑郁的人专注于符合其负面结论的某些事实，贝克称这个过程为选择性抽象。第三个组成部分涉及抑郁来访者对未来的阴暗愿景和预测，期望当前的困难继续下去，并预期未来只有失败。

某省某会计师小刘在工作中出现一次小错误后，开始出现抑郁症状。她对自己说：“我就是个笨人”（对自我的负面看法）；“这个公司到处都是陷阱，我什么都做不好”（对世界的负面解释）；“我永远不会成功，未来一片黯淡”（对未来的悲观预测）。

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迈肯鲍姆认知行为修正

迈肯鲍姆的认知行为修正方法是理性情绪行为疗法的重要替代方案，专注于改变来访者的自我言语化。这种认知行为方法结合了行为疗法和认知疗法的最佳要素。根据迈肯鲍姆的观点，自我陈述对一个人行为的影响方式与他人的陈述几乎相同。认知行为修正的基本前提是，来访者作为行为改变的先决条件，必须注意到他们如何思考、感受和行为，以及他们对他人的影响。要发生改变，来访者需要中断其行为的脚本化性质，以便他们能够评估各种情况下的行为。

这种方法与REBT和贝克的认知疗法共享一个假设：痛苦的情绪通常是不适应思维的结果。REBT在发现和质疑非理性思维方面更加直接和对抗性，而迈胯鲍姆的自我指导训练更多地关注帮助来访者意识到他们的自我对话以及他们讲述关于自己的故事。

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行为改变三阶段过程

迈肯鲍姆提出“行为改变通过涉及内在语言、认知结构和行为及其结果互动的中介过程序列发生”。他描述了一个三阶段的改变过程，其中这三个方面相互交织。

第一阶段：自我观察。改变过程的开始步骤包括来访者学习如何观察自己的行为。当来访者开始治疗时，他们的内在对话以负面的自我陈述和意象为特征。一个关键因素是他们倾听自己的意愿和能力。这个过程涉及对他们的思想、感受、行动、生理反应以及对他人反应方式的敏感性增强。

某市某销售经理小赵，在与重要客户会面前总是对自己说：“我肯定会搞砸的，客户会觉得我很无能。”通过自我观察，他开始意识到这些自动出现的负面想法，以及它们如何影响他的情绪和表现。

第二阶段：开始新的内在对话。由于早期来访者-治疗师接触的结果，来访者学会注意到他们的不适应行为，并开始看到适应性行为替代方案的机会。如果来访者希望改变他们告诉自己的内容，他们必须启动一个新的行为链，一个与他们的不适应行为不兼容的行为链。

继续用小赵的案例，他学习用新的自我对话替代原来的负面想法：“我准备得很充分，即使遇到困难，我也有能力应对。”这种新的内在对话为新的行为模式铺平了道路。

第三阶段：学习新技能。修正过程的第三阶段包括帮助来访者打断思考、感受和行为的下行螺旋，并教导他们使用治疗中带来的资源来采用更适应的应对方式。来访者学习更有效的应对技能，这些技能在现实生活情况中得到练习。

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压力接种训练策略

压力接种训练是应对技能项目的特殊应用，通过策略教授来访者压力管理技术。迈肯鲍姆开发了压力接种程序，这是生物层面免疫接种的心理和行为类比。

个体有机会以成功的方式处理相对温和的压力刺激，因此他们逐渐发展对更强刺激的耐受性。这种训练基于假设：我们可以通过修改我们在压力情况下的表现信念和自我陈述来影响我们应对压力的能力。

某市某大学生小李即将参加研究生入学面试，她通过压力接种训练学会了应对技巧。首先从较轻的压力情境开始练习（在宿舍里模拟面试），然后逐步增加难度（在朋友面前练习，最后在陌生人面前练习），最终建立起面对真正面试的信心。

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压力接种训练三阶段模型

迈肯鲍姆设计了压力接种训练的三阶段模型：概念-教育阶段、技能获得和巩固阶段，以及应用和跟进阶段。

概念-教育阶段的主要重点是与来访者建立工作关系和治疗联盟。这主要通过帮助他们更好地了解压力的本质并以社会互动术语重新概念化来完成。治疗师在这个早期阶段争取来访者的合作，他们一起重新思考问题的本质或个体的压力担忧。

来访者通常在治疗开始时感觉自己是外部环境、思想、感受和行为的受害者，认为自己无法控制。作为了解来访者主观世界的方式，治疗师通常会引出来访者告诉自己的故事。

某市某IT工程师小王，总是认为自己的焦虑是“由工作压力造成的，我无能为力”。在这个阶段，治疗师会帮助他理解压力更多来自他对工作的看法，而不仅仅是工作本身。

技能获得和巩固阶段的重点是为来访者提供各种行为和认知应对技能，以应用于压力情况。这个阶段涉及直接行动，如收集关于他们恐惧的信息，具体学习什么情况带来压力，安排减少压力的方式，以及学习身体和心理放松的方法。

应用和跟进阶段的重点是仔细安排从治疗情境到日常生活的改变转移和维持。来访者练习新的自我陈述并将新技能应用于日常生活。为了巩固训练课程中学到的教训，来访者参与各种活动，包括意象和行为演练、角色扮演、模仿和分级现场暴露。

预防复发是在这个阶段教授的，它包括处理来访者在将所学应用于日常生活时可能经历的不可避免挫折的程序。预防复发的一部分涉及教授来访者将任何发生的失误视为“学习机会”而不是“灾难性失败”。

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建构主义叙事方法

迈肯鲍姆通过纳入建构主义叙事观点发展了他的方法，该观点关注人们讲述的关于自己和他人在生活重大事件中的故事。治疗师从来访者那里引出在治疗过程中探索的故事。这种方法始于存在多重现实的假设。

治疗任务之一是帮助来访者理解他们如何构建现实以及如何创作自己的故事。迈肯鲍姆将建构主义认知行为疗法方法描述为比标准认知疗法更少结构化、更注重发现。建构主义方法更多地强调过去的发展，倾向于针对更深层的核心信念。

受到创伤的来访者可能将自己视为“过去的囚犯”或“顽固的受害者”。这些短语不是无用的隐喻；它们是组织个体看待自己、世界和未来的方式的组织图式。治疗师帮助来访者理解他们如何构建现实（讲故事），并检查来访者从故事中得出的含义和结论。

通过讲述“故事的其余部分”——他们为生存和应对所做的事情——加强来访者的力量，并帮助他们发展增强韧性的行为。通过这种方式，来访者可以从“顽固的受害者”变成“顽强的幸存者”，也许是“令人印象深刻的繁荣者”。

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认知行为修正练习

选择题

1. 迈肯鲍姆认知行为修正的基本前提是什么？

A. 改变行为比改变认知更重要

B. 来访者必须注意到自己的思维、感受和行为模式

C. 只有专业治疗师才能帮助改变行为

D. 认知改变是自发发生的

2. 压力接种训练的基本原理类似于什么？

A. 药物治疗的原理

B. 生物免疫接种的原理

C. 物理治疗的原理

D. 营养补充的原理

3. 迈肯鲍姆的三阶段改变过程不包括哪个阶段？

A. 自我观察

B. 开始新的内在对话

C. 分析童年创伤

D. 学习新技能

4. 建构主义方法强调什么？

A. 客观现实的重要性

B. 人们讲述关于自己的故事

C. 治疗师的权威性

D. 标准化的治疗程序

问答题

1. 详细说明压力接种训练三个阶段的特点和目标。

2. 解释迈肯鲍姆的建构主义方法如何帮助创伤来访者从“受害者”转变为“幸存者”。