医疗服务的成本效益分析

入冬时节还没到，但县常委会会议室里的空调早已开足马力，空气里弥漫着温热的气流。赵主任摊开新出的老年流感疫苗接种方案，台上的纸张刚翻到第一页，会议两边的分歧就已经开始激烈碰撞。

一方主张要把接种覆盖率拉到 95%，认为这样最保险，既能体现政府担当，也方便对外宣传，媒体舆论也好引导。另一方则实事求是地拍了拍手里沉甸甸的文件夹：最后那 15% 的老人住在偏远山里，意味着要多组织上门服务、重复通知，冷链运输线路得多跑一遍，每扩展一个人的接种，边际成本都“蹭蹭”往上跳。

双方都在说“为老人好”，每句都有道理，但却都没有停下来追问最基础的问题：推进这项工作究竟会让全社会付出多少代价？付出和得到的健康收益到底是否相当？就在大家争论不休时，赵主任被点名作答。他望着满桌的文件，心里清楚，真正需要摆在面前的，是三张细致的成本与效益计算纸。

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第一张纸：把账认全

第一张纸不谈覆盖率。它只问：为了做成这件事，全社会放弃了什么。社会成本通常拆成三类，漏掉任何一类，后面的“值不值”都会偏。

直接医疗成本落在卫生体系内，往往有发票：试剂、药品、医护工资、设备折旧、床日。核酸检测里，采购试剂、检测点运转、实验室耗材，都在这一栏。

直接非医疗成本是患者和机构掏的钱，但不记在医院科目里：往返检测点的交通、因检测产生的额外生活费、企业为配合采样而支付的组织费用。它是货币支出，只是没进病案首页。

间接成本主要是时间与机会：排队等待、医护从常规门诊抽调去采样而耽误的其他诊疗、隔离期间的产出损失。大规模筛查时，这一栏常常比试剂本身更大，也最容易在预算表上消失。

三类加总，才是社会成本 $C$。漏掉间接成本，筛查会显得很便宜；只盯医院收入，又会把转移支付误当成社会消耗。识别成本能说明一种行动有多“贵”，却不能单独告诉决策者该不该做——贵的事情仍可能很值，便宜的事情也可能不值。

下面这张底稿按会计表格来。勾上或去掉一行，看右上角的社会成本怎么跳。先只勾试剂，再把时间和挤占门诊加回去。

试剂那一行最像“项目预算”。把排队误工和挤占门诊勾上，总数往往翻几倍。第一张纸的用处就在这里：先承认时间也是成本，再允许第二张纸讨论做不做。

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第二张纸：做不做，做到哪

账认全了，才能问第二句。对干预 $X$，比较预期效益和预期成本：

$$NB^{e}(X) = B^{e}(X) - C^{e}(X)$$

$NB^{e}>0$，社会总福利净增加，值得做；$NB^{e}<0$，即使临床上“有效”，经济上也不该按这个规模去做。假设一种流感疫苗的健康效益按货币计为 5000 万元，实施成本 2000 万元，则净效益 3000 万元，通过。公式像常识，难处在 $B$ 怎么来——第三张纸再处理。

第一刀只解决“做 / 不做”。常委会真正吵的是数量：覆盖多少人。把供给量写成 $Q$，总社会净效益是

$$TNSB(Q) = TSB(Q) - TSC(Q)$$

$TSB$ 随 $Q$ 上升，但越来越慢：容易动员的人先接种，效益集中出现；剩下的人更分散，新增病例避免得更少。$TSC$ 则往往越来越陡：最后一公里要上门、要多次通知，冷链和人力都更贵。最大值出现在两条曲线垂直距离最大处，等价于边际条件

$$MSB(Q) = MSC(Q)$$

$MSB>MSC$ 时，再扩大一点仍划算；$MSB<MSC$ 时，继续扩大是在用更贵的资源换更小的健康增量。最优不是覆盖率最高，而是净效益最大。赵主任面对的 95%，要过的就是这一关。

若成本和效益跨好几年，还要贴现到同一时点：$PV=\sum(B_t-C_t)/(1+r)^t$。国内评价里 常用 3%–5%。贴现率偏高，远期效益会被压扁，疫苗这类“现在花钱、以后才看见结果”的项目会吃亏。长周期项目应做敏感性分析，而不是只报一个 。

把覆盖率当成 $Q$。中间那个环跟着走；底下三列大数是总成本、总效益、净效益。把滑块推过九成，看哪一列先变色。

公共卫生里的“应种尽种”是流行病学目标，不是自动的经济最优。把滑块推过大约九成，净效益转负，不是因为疫苗失效，而是因为剩下的人太贵。决策可以仍然选择高覆盖——公平、外部性、政治约束都可能压过净效益——但必须承认那是在用别的目标换经济效率。

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第三张纸：钱标不上价时

第二张纸要求效益也能写成钱。医疗项目里的 $B$ 通常有四块：避免的后续医疗开支、避免的生产力损失、挽救生命的货币价值、少痛苦、多自理带来的生活质量。前两块相对好估；后两块会把分析拖进争议。

人力资本法把生命价值近似成未来收入的现值，操作简单，却会让退休者和低收入者“看起来更不值”，也忽略活着本身的价值。支付意愿法问人们愿为降低死亡风险付多少钱，更接近真实选择，但对提问方式敏感。把“多活一年、少疼一点”强行标成人民币，决策者和公众都容易不接受。于是评价改用另一条路：成本效用分析（CUA）。

CUA 不把生命直接标价，而把健康结果写成可比较的单位。最常用的是质量调整生命年（QALY）：生存年数乘以健康相关生命质量权重（完全健康为 1，死亡为 0）。卧床但多活两年，和完全自理地多活半年，可以放在同一把尺子上。

比较两种方案时，看的是增量，不是各自的绝对花费：

$$ICER = \frac{C_1 - C_0}{E_1 - E_0}$$

$C_1-C_0$ 是多花的钱，$E_1-E_0$ 是多得到的 QALY。ICER 的单位是“元 / QALY”：为多获得一个质量调整生命年，社会要额外支付多少。

有了 ICER，还需要一条阈值来判断“贵得是否可接受”。WHO 曾用人均 GDP 的 1–3 倍作示意区间：低于 1 倍通常很有经济性，1–3 倍需要结合预算和公平再看，高于 3 倍则很难称为高性价比。2023 年中国人均 GDP 为 89,358 元（国家统计局），则示意区间大约是 8.9 万至 26.8 万元 / QALY。这不是法定报销线，而是把“贵不贵”说成可讨论的数字。

国家组织药品集中带量采购，做的是成本端：把 $C$ 压下去，从而移动 ICER。中选仿制药以量换价，原来可能跨不过阈值的方案，变得可以讨论。它改变的是成本效果比，不是药的临床机理。

左右两套方案对打。点一侧，看 $\Delta C$、$\Delta$QALY 和 ICER，对照 26.8 万的示意阈值亮灯。

两套方案都“有效”，但有效不等于应当用同样的公共资金去买。便宜预防把 ICER 留在阈值下方；昂贵创新治疗把它抬到 80 万。阈值是示意尺，不是自动开关。罕见病、公平目标和预算冲击都可能让决策偏离 26.8 万这条线。分析的任务是把偏离说清楚，而不是假装没有尺子。

赵主任可以合上文件夹。95% 仍可写成政治目标，但三张纸应各自留下一行：账有没有认全；覆盖率买到的净效益还在不在；标不上价的健康，用 QALY 和 ICER 对照过没有。