医疗保健经济学

档案柜把支出拆成十格。推进医院，有一格会把整柜撑厚：账单多半不是患者在窗口结清的。职工医保、居民医保、医疗救助、商业险，再加上财政，把大约四分之三的费用先垫上。2000 年第三方只付四成，2022 年大约七成五。窗口上的自付变薄了，价格信号也薄了。

医疗保健经济学不会把医院当作超市来考虑。在这里，你很难像买日用品一样，判断自己到底要不要做这项检查，也很难真正对比两台心脏手术的得失和价格。医生手里握着几乎所有的专业信息，既开处方又提供服务，患者往往只能信赖医生的建议。

三甲医院人满为患，基层医院资源浪费，形成“顶上挤、底下空”的局面。而保险一方面减少了因病致贫的风险，但也让“反正可以报销”成为决策中的一个考量，部分患者和医生因此可能倾向于多用服务。本章主要追问三个问题：政府为什么要介入医疗，保险制度是怎样影响医疗决策的，支付方式又如何激励医院多做或少做。

医疗体系的机制，不是单纯的体检单，不是精确的档案柜，也不是简单的唱票室。它更像是一扇医保结算窗口。你在窗口等候，叫号灯亮，但柜台后面结算的是整个社会的统筹基金，而不是你个人钱包里的全价。这扇窗背后，涉及多个部门、数亿人和复杂的利益分配，不只是单纯“买单”那么直接。

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窗口后面先认三本账

中国的医疗服务大部分由公立医院提供。人分在几本账里：职工基本医保、城乡居民基本医保、医疗救助、商业险或纯自费，少数人还有单位补充。政府可以付钱、补参保、自己办医、资助研究、管传染病、批药品器械。参与程度比许多国家更深，不是因为“医疗重要”四个字，是因为这个市场的前提松得比牛奶厉害。

费用在涨，涨的速度已经慢一些。该看的不只是占 GDP 多少，是预期寿命、婴儿死亡率有没有跟着走。人均预期寿命从 2000 年的 71.4 岁到 2022 年的 78.2 岁，主要健康指标到了中高收入国家的平均线。地区差一半来自烟、饮食、运动，一半来自可及性：优质资源堆在大城市三甲，基层和偏远县设备和人都不齐。灵活就业、流动人口参保不稳，异地结算仍磕绊。

2023 年医保基金收入大约增 4.2%，支出增 6.6%。抚养比变了，慢病堆上来，收的速度跑不过花的速度。可持续不是口号，是窗口还能不能给下一位叫号的人结账。

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这个市场为什么不像超市

患者很难评估自己要什么、这台手术好不好。一次性、高风险的治疗，更没有“买两次再决定”的机会。网上评分填不平个体差异。人只能信医生，医生手里是几乎全部专业信息。保险公司事后审单，也分不清哪一项必要。资质、披露、质量监管，是在给看不清的人垫一块板。

竞争也很有限，主要体现在几个方面：

1. 患者流向集中：规模、声誉、转诊体系把大量病人聚集到少数大型三甲医院，基层和小型医院资源利用率低。
2. 非营利和公立医院为主：中国的医疗机构多为非营利或公立，市场上利润激励较弱，导致服务浪费时也未必受到市场淘汰。
3. 市场“薄利性”：由于不是纯商业运行，竞争性的价格和服务信号都比较模糊。

此外，还叠加了复杂的第三方支付制度，例如职工医保、居民医保和各种补充保险，使医疗的可及性显著提高，但也带来了一些特点：

• 真实价格难以上达患者决策：患者实际承担的费用仅占一小部分，导致对价格变化敏感性降低。
• 按项目付费机制：通常医院和医生是“做得多得得多”，这样会让检查和药品的数量不断膨胀，有时甚至出现过度医疗。

这些因素叠加，导致医疗服务市场的“竞争”与普通商品市场有本质不同。

值班台那一章的信息失灵、市场不完全，在这里同时亮。疫苗还有正外部性，对账房写过。医疗进场的门票是一叠，不是一张“公平”通行证。完全交给买卖，容易变成用得多、效果一般，看得起、治不好。

私立机构是补充，不是把前提接回去。它们可以补服务、补效率，也可以在监管薄的地方把信息优势用满。结算窗要盯的是激励，不是所有制四个字。

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保险：把风险摊开，也把价格改薄

保险的本业是分摊不确定的大账。覆盖面和报销比上去，因病致贫的坑会浅，利用速度也会快。一次就诊社会成本仍是 100。你只付 20，就会把“值不值”的门槛降到 20。多出来的那些单，边际收益可能低于 100。这叫道德风险：不是人变坏，是价格被改薄之后，选择跟着改。

小额、自己能控制的开支，道德风险厚：多开检查、换贵药、多跑门诊。癌症、急症这类灾难性支出，人不会因为有保险就去“多得一次心梗”。那里保险的好处是摊风险和保公平，副作用薄。起付线、共付比例、封顶线，是在小额上把价格写回一点，大额上仍让统筹扛。

逆向选择是另一扇窗。高风险的人更想买，低风险的人看均价觉得亏，退出。池子剩下更贵的人，保费再涨，再退出。私人保险若允许选人，池子会瘦成病人俱乐部。强制参保、最低保障、居民和职工的广覆盖，是在把低风险留在池里，把均价按住。值班台把柜台没开和标签不可信分成两盏灯；这里两盏一起亮：没有强制，柜台会只剩下病人。

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医院听谁的价，就会朝哪边长

按项目付费：多做多得。服务量上去，过度医疗和费用也上去。按病种打包（DRG/DIP）或总额预算：超了医院自己扛，检查会收，也可能变成推诿、该做的不做。按人头：总账被按住，冷漠就医是另一头的病。没有一种支付方式只有优点。改革是在“多做”和“少做”之间换病，并加上监管，不让换过去的病长成灾害。

近些年三件工具常被放在同一张桌上。药品集中采购：统一招标压价，省钱，也逼着品种洗牌。DRG/DIP：按诊断组或病种打包，把“做得多得得多”换成成本自控。分级诊疗：基层首诊、双向转诊，想把队伍从三甲门口拆开。2023 年基金支出跑得比收入快，这三件不是装饰，是窗口还想开下去必须拧的螺丝。

集采省的是采购价，不自动省掉道德风险。DRG 按住项目膨胀，不自动把病人送回县医院。分级诊疗若支付和能力跟不上，号还是会被黄牛和跨城高铁吃掉。档案柜那一句仍适用：同一目标，工具要拆开看发生额。

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号还在叫

结算窗最后留下三点：

1. 第三方支付的利与弊

   • 优点：让更多人能看得起病，把门槛降得很低。
   • 难题：使真实价格变模糊，判断难度增加。病人和医生之间的信息差、激励变化，每一步都影响费用和选择。

2. 道德风险与逆向选择

   • 道德风险：自付越低，小额、可控制的部分更容易膨胀，这不是人有意占便宜，而是价格被“改薄”后选择会变多；但灾难性大病这类副作用不明显。
   • 逆向选择：高风险的人更愿意买保险，低风险的人被均价“劝退”。需依靠强制参保和广覆盖，把健康人留在池子里，维持系统平衡。

3. 支付方式决定激励与风险

   • 医院和医生听哪种价、用什么支付方式，系统就往多做还是少做倾斜，监控具体环节非常关键。
   • 工具作用需分开分析：集采能压采购价省钱，DRG、分级诊疗等改革措施也有各自副作用，必须将每项发生额拆开，不能混合成一句概括性的口号。

用这三点回头看结算窗：每一种设计牵动着行为，每个环节都值得单独拆开讨论。

下一章，我们将离开病房，从“治病”转向“托底”，看看社会保障体系如何切收入、怎样兜住那些跌下去的人。保险还会回来，只不过这次面对的风险不再是疾病，而是贫困和衰老。

练习题